変形性膝関節症（HTO）変形性膝(ひざ)関節症と人工膝関節置換術（TKA）」共有のQ&A

治療方法は？

まずは生活指導、運動療法、物理療法、装具療法、薬物療法などの保存的治療を行います。
保存的治療で効果がえられない場合は、外科的治療（手術）を検討します。

生活指導：体重減少や普段履いている靴の見直しで膝への負担を軽減します

運動療法：膝に負担をかけずに、柔軟性や筋力アップに効果のある運動がお勧めです。当院では鶴見区と協力して膝痛を予防するための「ひざひざワッくん体操」を作成し、その啓発運動に取り組んでおります。また、スポーツジムでの自転車こぎや水中歩行なども効果的です。

物理療法：ホットパック、電気刺激、超音波、マイクロ波治療などがあります。当院では外来患者様への物理療法を行っていないため、近隣のかかりつけ医への紹介を行っています。

装具療法：整形外科外来では装具の作成も行っています。足底板、膝のサポーター（関節症の程度に応じて数種類あります）などを処方しております。また、一本杖を使用することも膝関節の負担軽減に役立ちます。

薬物療法：消炎鎮痛剤の投与、ヒアルロン酸の関節内注射などがあります。近隣のかかりつけ医への紹介も行っておりますのでご相談ください。

外科的治療（手術）にはどんな方法がありますか？

初期の変形性膝関節症や年齢の若い患者さん、またスポーツを積極的に行ってゆきたい患者さんに対しては、関節鏡視下手術（関節内部を関節鏡で見ながら、変形した半月板や軟骨、骨のでっぱりなどを除去する手術）や骨切り術（骨をくさび状に切ることでＯ脚を矯正する手術）が良い適応となります。変形が進んでいる場合や肥満、高齢の患者さまに対しては、人工の膝に置き換える「人工膝関節置換術」が良い適応となります。人工膝関節置換術は、骨を覆う金属（チタン合金、コバルトクロム合金、ジルコニアなどの材料です）とクッション（ポリエチレン）でできています。年齢、症状、肥満度、スポーツ活動の程度により手術の適応が変わりますので、分からないことがありましたら外来担当医にご相談ください。

入院期間とリハビリテーションについて。退院後のリハビリテーションについて。

理学療法士に指導してもらいながら、手術翌日から起立、松葉杖を用いた歩行訓練を開始します。膝周りの筋力トレーニング、膝の曲げ伸ばしを良くする訓練、歩行・階段訓練などを行い、術後１-2週間で自宅退院となります。半月板や軟骨の処置を行った場合は、術後3週間から徐々に体重をかけ始め、術後6週間ほど松葉杖を使用していただきます。高齢の患者さん、変形の強い患者さんの場合、術後に転倒防止のための装具を使用してリハビリを行ってゆきます。

退院後も術後半年間は、膝の曲げ伸ばしや筋力訓練を自分で行うことが必要です。近所の病院での治療を希望される患者様には治療内容、レントゲンなどを添付した紹介状を作成しますので、主治医にご相談ください。

手術の合併症にはどんなものがありますか？

以下のような合併症があげられます。

① 術後の疼痛：術後一時的な痛み、腫れ、しびれなどが出ますが、いずれも数日で治まってきます。手術当日など、痛みがつらい場合にはそのつど対応致します。

② 深部静脈血栓症：この手術に限った合併症ではありませんが、お腹や下肢の手術をすると、下半身を動かさずに寝ていることがきっかけになって下肢の静脈の中の血液が固まり、血栓という血の固まりが出来ることがあります（深部静脈血栓症といいます）。普通この血栓は自然に無くなりますが、まれにリハビリなどの動作中に血液の流れにのって肺に運ばれ、そこでつまって突然死する事があります（肺血栓塞栓症といいます）。肺血栓塞栓症を起こすことはまれですが、何より予防が大切なので、手術の翌日から足を動かしたり、膝の曲げ伸ばしをしたりして、じっと動かないでいる時間をなるべく短くするよう指導致します（合併症予防のための早期リハビリテーション）。万一肺血栓塞栓症が生じた場合には、酸素を吸入したり、血液を固まりにくくする薬を投与したりして対応します。

③ 細菌感染：膝関節に細菌が進入する合併症で、その発生率は2%程度とされています。主に手術中に細菌が侵入したために発生する早期感染症と、術後、歯の病気、皮膚の傷などから二次的に細菌感染を起こす遅発感染症があります。糖尿病、関節リウマチ、ステロイド治療中、透析中の方は感染率が高くなります。感染症が早期であれば、金属プレートを温存する治療が可能ですが、多くの場合で再手術が必要となります。

④ 術後出血：当院では術後出血を減らすために、ドレーンクランプ法、薬物療法などを用いております。通常輸血を必要とするほどの出血は起こりませんが、出血量が多くなった場合には輸血を用いて対処いたします。

⑤ その他：薬物アレルギー、ショック、神経血管損傷、など予測できない合併症が起こることもあり得ますが、そのつど対応致します。

変形性膝関節症（HTO）

骨切り術はどうやって行いますか？金属プレートは抜去する必要がありますか？

骨切り術でもっとも良く行われるのは「高位脛骨骨切り術」という手術です。膝下の内側を８cmほど切開します。脛骨（すねの骨）を斜めに切り、変形の程度に合わせて脛骨に角度をつけます。体重が膝の真ん中にかかるように調整したら、人工骨を間に挟み、金属のプレートで固定をします。さらに半月板の損傷や軟骨の損傷が合併している場合は、それを修復する手術を追加で行うことがあります。半月板に対しては関節鏡を用いて縫合術や部分切除術を行います。軟骨損傷に対しては、マイクロフラクチャー（小さい傷をつけて出血させることで再生を促す方法）や骨軟骨移植などを行います。当院では合併症を減らすため高機能クリーンルームやサージカルヘルメットを準備し、患者さまがより安全・安心な手術を受けることができるよう取り組んでおります。

骨切り術では、矯正した骨を金属のプレートで固定します。術後１年でしっかりと骨がついていたら、金属プレートの抜去を行います。そのときに関節鏡視で膝の軟骨や半月板のチェックも行います。

変形性膝(ひざ)関節症と人工膝関節置換術（TKA）

人工膝関節置換術はどうやって行いますか？

膝の前面を切開します。「骨棘」と呼ばれる変形した骨を切除し、大腿骨、脛骨（および膝蓋骨）の痛んだ部分を削ります。金属の形にあうように骨を形成してゆき、骨セメントと呼ばれる接着剤を用いて人工関節を骨に固着して手術を終わります。膝蓋骨（お皿の骨）も必要に応じてポリエチレンで置換します。最近では技術革新により患者さまの変形の程度や体格などにより異なりますが、10-15ｃｍの小さい傷で手術を行うことが可能となりました。
　また、当院では人工関節手術の合併症を減らすため高機能クリーンルームやサージカルヘルメット、ナビゲーションシステムを準備し、患者さまがより安全・安心な手術を受けることができるよう取り組んでおります。

人工関節の素材や耐久性について教えてください

さまざまな機種により違いがありますが、大腿骨の金属はコバルトクロムもしくはジルコニウム、脛骨の金属はチタン合金で作られているものがほとんどです。金属の間に挟むクッションは高密度のポリエチレンで作られています。強固に固定しますので、人工膝関節置換術を受けられた患者様でもMRI検査を受けることは可能です。耐久性については患者さまの骨粗鬆症（骨のもろさ）の程度、術後の活動性の程度によって異なりますが、技術も道具も進歩しており、現在の人工関節は15年から20年はもつとされています。

手術前の痛みはどの程度改善しますか？

痛みの改善に関しては、個人差が存在しますが、平均すると術後１週間で手術前の痛みより軽減し、術後３週間で約3分の1程度になります。当院では術直後の痛みを軽減するため、術中に神経ブロックや硬膜外麻酔などを行っております。これにより、術直後の痛みを軽減することができ、早期よりリハビリテーションを行うことができます。また、退院後も半年ほどすると人工関節が体に馴染んできますので更に痛みは軽減します。

膝前十字靭帯損傷

治療にはどんな方法がありますか？

初めてけがをした場合には、松葉杖や靱帯損傷用のサポーター（ACL用の装具が必要です）を使用して治療してゆきます。３～４週間すると、痛みが引いて日常生活に戻れます。日常生活やスポーツで膝の不安定感、膝くずれなどの症状がない場合は、落ちた筋力を回復するトレーニングをしてゆきます。膝の不安定感が残る場合には、手術を検討します。何度も膝くずれを繰り返していると膝関節が痛み、将来的に変形性膝関節症（膝の軟骨や半月板などのクッションがすり減り、骨の変形や痛みを生じる病気）の原因となります。特に競技レベルのスポーツに復帰を希望する人は、まず手術をして靱帯を治してから復帰することをお勧めします。靱帯のみ痛んでいる患者さまのスポーツ復帰率は約8割以上ですが、半月板や関節軟骨がすでに傷んでいる患者さまの復帰率は低下します。

手術はどうしてもしなくてはいけないのでしょうか？

ACL損傷患者さんの中で手術が必要なのは、スポーツへの復帰を希望する患者さんと半月板損傷が合併している患者さんです。MRI検査で半月板が損傷されておらず、かつスポーツへ復帰する必要のない方は、一度日常生活に復帰して下さい。その時点で、膝くずれや不安感などのために自分の希望する生活を維持できない場合（仕事に支障がでる、趣味が楽しめない）には、靭帯再建術を行うことをお勧めします。

筋肉を鍛えれば手術せずにすみますか？

靱帯と筋肉は役割が違うので、筋肉を鍛えただけでは膝くずれを100％止めることは出来ません。ただし、怪我をしたために落ちた筋力を回復するトレーニングは非常に重要ですし、ACLが機能していても筋力低下が原因で膝くずれを起こすことがあります。したがって筋力強化は極めて大切ですが、筋力だけで靱帯の機能を完全に補うことは出来ません。

手術はどの様にするのでしょうか？使った金具は抜くのでしょうか？

関節鏡という鉛筆の先くらいの細いものを使用して行います。膝の内側の腱（ハムストリング腱）と膝の前面の腱（骨付き膝蓋腱）、を使用する方法があります。ハムストリング腱を用いても膝蓋腱を用いてもどちらも良好な術後成績が得られることが分かっています（前十字靭帯損傷診療ガイドライン2019）。ハムストリングを使用すると術後早期の膝屈曲筋力が低下しやすく、また膝蓋腱を用いると術後に膝前面痛や正座をした時の痛みが発生しやすいと言われています。当院では主にハムストリング腱を使用しており、膝から少し下に4㎝程の小切開を行います。損傷靱帯の状態によって、１本ないし２本の再建靱帯を通し、スクリューや金属の留め具を用いて再建靱帯を固定します。再建靱帯の長さが足りない場合には人工靱帯を用いて補強します。

金具はチタン合金製で、一生入れておいても問題のないものです。通常は金具の抜去は行いませんが、金具を入れた部分が痛む場合や、金属アレルギーがある場合には、術後１年以上経過すれば抜去することができます。

手術の合併症にはどんなものがありますか？

以下のような合併症があげられます。

① 術後の疼痛：術後一時的な痛み、腫れ、しびれなどが出ますが、いずれも１週間以内に治まってきます。手術当日など、痛みがつらい場合には鎮痛薬などを使用して治療します。

② 術後知覚障害：靱帯を作るために取る腱の近くには細い神経が通っているため、術後にすねの外側や傷の周りに感覚が薄い部分が出来ることがあります。末梢神経の障害なので徐々に回復してきますが、最終的に触覚がやや鈍ることがあります。

③ 腱採取部の影響：ハムストリングを用いる場合―膝を曲げる働きをする主な3つの筋肉（半腱様筋、薄筋、縫工筋）のうちの１つないし２つの腱（半腱様筋と薄筋）を採取して再建靱帯を作ります。取った腱は１年ほど経つと再生してきますが、膝を深く曲げる筋力は少し低下します。膝蓋腱を用いる場合―膝の皿の骨（膝蓋骨といいます）とすねの骨（脛骨といいます）をつないでいる膝蓋腱の約1/3を採取して再建靱帯を作ります。膝蓋腱を用いる場合、正座など膝を深く屈曲したときに膝前面の痛みが出ることがあります。

④ 深部静脈血栓症（エコノミークラス症候群）：お腹や下肢の手術をすると、下半身を動かさずに寝ていることが原因で、下肢の静脈の中に血栓という血の固まりが出来ることがあります（深部静脈血栓症といいます）。通常この血栓は自然に無くなりますが、まれにリハビリなどの動作中に血液の流れにのって肺に運ばれ、そこでつまって突然死する事があります（肺血栓塞栓症といいます）。ACL再建術で肺血栓塞栓症を起こすことは極めてまれです。術後より足の曲げ伸ばしをして、じっと動かないでいる時間をなるべく短くすることが大切な予防法となります。万一肺血栓塞栓症が生じた場合には、酸素を吸入したり、血液を固まりにくくする薬を投与したりして対処します。

⑤ 細菌感染：ACL再建術は内視鏡を使った小侵襲手術で、手術中も関節内を洗浄しながら行うため、前十字靱帯再建術による術後感染症の発生率は0.5％程度と報告されています（前十字靱帯（ACL）損傷診療ガイドライン2019）。

⑥ 再断裂：靱帯を再建しても、残念ながら再断裂する恐れはあります。初めて再建術を受けてから5年間に再断裂する確率は2～10％とされています（前十字靱帯損傷診療ガイドライン2019）。再断裂する要因として、早すぎるスポーツ活動への復帰などが考えられます。

⑦ その他：術中出血、アレルギーなど予測できない合併症が起こることもあり得ますが、そのつど対応致します。

半月板損傷

どのように診断するのでしょうか？

問診（膝を痛めたきっかけ、症状の経過など）や臨床症状（疼痛誘発検査、関節水腫など）を元に診断してゆきます。レントゲンでは半月板を見ることはできませんが、骨の損傷を確認するために撮影することがあります。以前は関節造影という検査が診断に有用でしたが、最近ではＭＲＩという精密検査によって半月板の状態を直接調べることができます。現在の医療ではＭＲＩが半月板損傷の診断に最も有用であるといえます。ＭＲＩにて損傷が疑われた場合、確定診断と治療をかねて関節鏡検査が行われます。

円盤状半月板（Discoid）とは？

通常、半月板の形は中心に穴の開いたドーナツ型をしています。しかしながら、この半月板の中心の穴がなく「円盤」のような形をした半月板を持っている人がいます。報告にもよりますが数％から十数％の人がこの円盤状半月板であるといわれています。円盤状半月板自体は病気ではなく、その人の体の特徴と考えられ、生涯を終えるまで無症状の人も多くいます。しかし、小児に起こる半月板障害の場合、円盤状半月板であることが多く、症状が続く場合は、二次的に関節軟骨の損傷を起こすため、手術的加療を検討します。

どのような治療がありますか？

通常は怪我をして３か月程度は保存的に加療をします。スポーツをいったん中止し、膝の痛みが強い場合には松葉杖を使用します。３ヶ月が経過し、日常生活やスポーツを行うときに膝痛、ひっかかり感などの症状がある場合には手術加療を検討します。早期の競技スポーツ復帰を望む場合には積極的に手術を行ってゆきます。

手術療法では、以前は半月板全切除術が行われていましたが、半月板を切除することで将来的な変形性膝関節症のリスクが高まることが分かってきたため、現在ではできるかぎり半月板を温存する手術を行います。まず、関節鏡にて半月板の損傷の程度を確認し、縫合できる状態であれば半月板縫合術を行います。半月板の縫合できない場合には、傷んだ部分のみを切除する部分切除術を行います。関節鏡を用いるため、手術の創は小さく１cmの創が2.3箇所できます、また縫合術を行う場合には創が追加されます。当病院では創部を目立たなくするため吸収糸での埋没縫合を行っております。

手術の合併症にはどんなものがありますか？

①術後の疼痛・腫脹：術後一時的な痛み、腫れ、しびれなどが出ますが、いずれも3週間程度で治まってきます。手術当日など、痛みがつらい場合にはそのつど対応致します。

②術後知覚障害：術後に創部の周囲の感覚が低下することがあります。末梢神経の障害なので徐々に回復してきますが、最終的に触覚がやや鈍ることがあります。

③細菌感染：手術した傷に細菌が感染すると、傷が化膿し関節に膿がたまることがあります。半月板手術は内視鏡を使った小侵襲手術で、手術中も関節内を洗浄しながら行うため、感染を生じるリスクは低く１％以下です。ただし一度感染が生じると治療が大変なので、予防のために抗生物質を使います。

④術後骨壊死：頻度は少ないですが、半月板治療後早期から膝に負担をかけすぎると、術後に骨壊死（骨が部分的に死んでしまう）が生じることがあります。この場合、松葉杖を使用する期間を延長し、膝関節の負荷を減らして経過をみます。

⑤再断裂：半月板は可能な限り温存するため、残存部や縫合部が再度損傷される可能性があります。

⑤その他：アレルギーなど予測できない合併症が起こることもあり得ますが、そのつど対応致します。