診断書等文書のお申込みについて

申込方法

文書等申込書(PDF)」に必要事項をご記入の上、書類窓口にご提出ください。
お手持ちの診断書等の用紙がある場合は、ご提出ください。

 

【注意】お持ちいただいた用紙とは別の、システムで作成した診断書をお渡しする場合があります。
診断書は、診療科ごとにお申し込みが必要となります。
郵送での受け取りをご希望の場合は、診断書料の他に郵送代520円をご負担いただきます。
なお、自賠責用の診断書については、原則、郵送は行っていません。

 

患者さんご本人または同居親族以外がお申込みをされる場合は、委任状(PDF)が必要になります。

診断書のお申し込みは、郵送や電子メールでは受け付けておりませんのでご注意ください。

申し込み場所

インフォメーションカウンター内の文書窓口でお申し込みください。

受け渡しについて

文書作成に要する期間

2~3週間のお時間を頂戴しております。
書類作成にあたり診察が必要な場合、再度ご来院いただくこともありますので、あらかじめご了承ください。

書類作成完了時の連絡について

書類が出来上がりましたら、事務担当者から申込書記載の連絡先にご連絡いたします。
(ただし、郵送をご希望の方には電話連絡はいたしませんのでご了承ください。)

受け取りの場所・時間

平日の9時から16時までの間に、書類窓口にて書類をお受け取りください。
受け取りの際は、診察券、窓口に来られる方の身分証をご持参ください。