済生会横浜市東部病院

済生会横浜市東部病院 診療予約フォーム

◇操作方法のご説明◇

泌尿器科・ロボット手術外来は紹介状が必須となります。お申し込みの際は必ずご用意ください。

診療予約フォーム内に必要事項を入力した後、最下部の「入力内容を確認する」ボタンを押してください。

マークがある項目は、必ず入力してください。
また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

◇注意事項◇

整形外科、産科、皮膚科の予約はこちらの申し込みフォームからのご予約はできません。
そのため、平日13:30~16:00の間に、先連絡先(当院(代)045-576-3000)から各外来へお問い合わせください。

◇折り返しご連絡先◇

折り返しのご連絡につきましては、電子メールにてご回答いたします。

お名前
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郵便番号

郵便番号を入力すると住所が反映されます
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電話番号
当院受診歴
    
カルテ番号
受診診療科
紹介状の封筒に記載されている診療科を選択してください。
該当する診療科がない場合は、お手数ですが紹介元医療機関へお問い合わせください。






※1:「診断書提出命令書」、「医師の皆様へ」が必須。紹介状なしの受診も可能です。
※2: 紹介状なしの受診が可能です。
          但し、紹介状が無い場合、初診時選定療養費(\5,500)を頂戴しております。
紹介元医療機関名称
医師の指定があれば、医師名を
入力してください。
CD-R、画像データの有無
  

以下に、受診希望日を入力してください。
ご予約状況により、ご希望に添えない場合がございます。その際は電子メールでご案内させて頂きます。
診療科ごとの予定及び担当医の予定については当院ホームページの外来診療表をご覧ください。
診療科ごとで受付出来る曜日が異なります。また、都合により休診日が変更になる場合がございます。
尚、希望日につきましては、申込日より3営業日以降の平日のみとなります。(土日祝日は対象外です。)
例:金曜日にお申し込みの場合、土日を除き、翌週の木曜日以降の希望日をお伺い致します。

受診希望日について
  
受診希望日 第1希望
受診希望日 第2希望
受診希望日 第3希望
返信先メールアドレス
返信先メールアドレス(確認用)
お申込者
    
申込者が患者本人でない場合、
続柄と名前をご入力ください
その他連絡事項
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