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["様式A-27"]
[null,null,"院長","臨床研究支援室\n責任者","臨床研究支援室関係者",null,"起案者"]
[]
[]
["臨床研究用電子カルテ閲覧申請書"]
[]
[null,null,null,"西暦　　　　　　　　年          月          日　"]
["恩賜","済生会横浜市東部病院　院長　殿"]
["財団"]
[null,null,null,"利用申請者所属組織：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　"]
["　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,"名称：　"]
["　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,"所在地："]
["　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,"代表者："]
[]
["区分"]
["フリガナ"]
["閲覧者氏名"]
["閲覧者部署名・職名",null,"部署名：",null,null,"職名："]
["閲覧者連絡先"]
["利用目的(新規申請時のみ要記載)"]
["利用開始日(新規申請時のみ要記載)"]
["利用終了(予定)日"]
["直近2年の教育研修歴\n(新規申請時のみ要記載)",null,"例1)\n2015年4月～同年5月：導入教育\n2015年6月～2016年3月：CROにてモニタリング業務に従事\n2016年4月17日：第6回生存時間データの解析\n例2)\n教育研修受講記録参照"]
[]
["【上記個人情報について】"]
["＜利用目的＞"]
["　・当院の診療情報等の機密情報保護徹底のため、カルテ閲覧者の身元を明確にするために利用し、それ以外の目的では利用しない。"]
["＜第三者への個人情報の提供＞"]
["　・取得した個人情報は法令に基づく場合以外、本人の同意なく第三者への開示や提供はしない。"]
["＜保管・削除＞"]
["　・取得した個人情報は、当院の臨床研究支援室で保管し、電子カルテ閲覧申請書にて[利用停止]の申請が受理された時点で適切な\n　　方法で廃棄する。"]