患者支援センター（TOPS）施設見学 申込フォーム
患者支援センター（TOPS）の施設見学をご希望の方は、下記フォームにご記入のうえ送信してください。
受入日は患者支援センター担当医師の予定等を確認のうえ決定します。ご希望日に受入れできない場合があります。フォーム送信時点では日程は確定しておりません。受入可否および日程については、後日担当者よりメールでご連絡します。
※印のついた項目は必須入力項目です。必要項目を入力して「確認する」ボタンを押してください。
患者支援センター（TOPS）の施設見学をご希望の方は、下記フォームにご記入のうえ送信してください。
受入日は患者支援センター担当医師の予定等を確認のうえ決定します。ご希望日に受入れできない場合があります。フォーム送信時点では日程は確定しておりません。受入可否および日程については、後日担当者よりメールでご連絡します。
※印のついた項目は必須入力項目です。必要項目を入力して「確認する」ボタンを押してください。